DOSSIER: Kako psihoterapeuti pomažu u borbi s teškoćama suvremenog doba

U Savezu psihoterapijskih udruga Hrvatske službeno je registrirano 18 psihoterapijskih pravaca. Nacional je suočio četiri psihoanalitičara, predstavnika četiriju škola, s dvama hipotetskim primjerima osoba s teškoćama – anksioznošću i depresijom

Prošloga tjedna u Zagrebu je predstavljena knjiga „Teorija i praksa realitetne terapije“, čiji su autori Leon Lojk i Bosiljka Boba Lojk. Realitetna psihoterapija samo je jedan od 18 psihoterapijskih pravaca koji postoje u Hrvatskoj te su službeno registrirani u Savezu psihoterapijskih udruga Hrvatske (SPUH) čiji je predsjednik Vedran Korušić. Prije dvije godine u Hrvatskoj je na snagu stupio Zakon o psihoterapiji, čime su se psihoterapeuti izborili za, između ostalog, autonomnost vlastite profesije koja nije isto što i psihologija ili psihijatrija. Moglo bi se reći da su izvan stručnih krugova tri najpoznatija psihoterapijska pravca psihoanaliza, odnosno psihoanalitička psihoterapija, Gestalt psihoterapija i kognitivno-bihevioralna psihoterapija. Ugrubo rečeno, psihoanaliza, koja je na početku bila sinonimom za psihoterapiju – a kasniji pravci nastali su kao reakcija na psihoanalizu te su se pokušavali s njom „obračunati“ – orijentirana je na prošlost, uzroke problema i koncept nesvjesnog koji baštini još od Sigmunda Freuda, Gestalt na emocije poglavito u sadašnjem trenutku i općenito na svjesnost o sebi u sadašnjosti, a kognitivno-bihevioralna terapija na ispravljanje određenih krivih obrazaca u mišljenju koji utječu na emocije i ponašanje. Prema postavkama realitetne terapije, čovjek bira svoje ponašanje, dok, s druge strane, ne može mijenjati druge ljude i vanjske okolnosti.

U želji da dobijemo dublji uvid u te četiri škole suočili smo psihoanalitičara Stanislava Matačića, kognitivno-bihevioralnu psihoterapeutkinju Natašu Jokić- Begić, Gestalt psihoterapeuta Tomislava Rončevića i realitetnu psihoterapeutkinju Bosiljku Bobu Lojk s dvama hipotetskim primjerima osoba koje imaju određene teškoće, neovisno o tome imaju li dijagnozu psihijatrijskog poremećaja ili ne.

Jednostavnosti radi, izabrali smo dvije pošasti našega doba, anksioznost i depresiju u svojim bazičnim oblicima, kako ne bismo zašli u puno osjetljivije područje psihoza ili pak poremećaja ličnosti. Ideja je bila ostaviti po strani teoriju određenog psihoterapijskog pravca i shvatiti kako psihoterapeut svake od tih škola gleda na određeni problem i kakvo bi rješenje ponudio osobi koja bi zatražila pomoć.

Za prvi primjer uzeli smo anksioznu osobu, neovisno o spolu, kod koje postoji želja za kontrolom onoga na što ne može utjecati pa ima iracionalni strah od različitih loših ishoda u budućnosti kao što su vlastita bolest ili smrt bliske osobe. Za drugi primjer zamislili smo depresivnu osobu koja unatoč tome što ima sređen posao koji voli, privatni život, zdravlje i financije, doživljava prvu depresivnu epizodu, previše spava, nema volje izići iz kuće i obavljati svakodnevne poslove i obaveze, zatvara se u sebe i nema želju biti u blizini bliskih ljudi koji joj govore da mora „misliti pozitivno“ i da je „sve to u glavi“.

Psihijatar, psihoterapeut i psihoanalitičar Stanislav Matačić je i predsjednik Hrvatskog psihoanalitičkog društva i predavač kolegija Psihoanaliza u glumačkom stvaralaštvu na Akademiji dramske umjetnosti. Smatra da je slika o psihoanalitičaru koji „sve zna“ o pacijentu i s pijedestala svemoćne metode to obznanjuje pacijentu kao neupitan autoritet, jedna od mnogih predrasuda u odnosu na psihoanalizu i predstavlja, po njemu, svojevrsnu karikaturu. Po njegovu mišljenju odnos između terapeuta i klijenta nije samo važan i u centru psihoanalitičke terapije, nego je razumijevanje odnosa u psihoanalizi došlo dalje i dublje nego u drugim psihoterapijama koje „brendiraju“ odnos kao takav. Unutar toga i takvog odnosa, dodao je, postoje trenuci u kojima onaj koji više razumije tumači nešto onome koji je više izložen te time zauzima poziciju autoriteta. Ne samo da ne smatra da je to loše, nego je naglasio da se u destrukciji autoriteta kao takvog otišlo predaleko.

Anksioznost ili anksiozni simptomi, rekao je Matačić, među češćim su slučajevima u njegovoj ordinaciji. Naglasio je da je anksioznost vrlo nespecifičan simptom prisutan u gotovo svakom psihičkom poremećaju i da ima različitih tipova anksioznosti te ih treba moći razlikovati. Kako je rekao, procjena ličnosti, odnosno njenog zdravog dijela, važnija je za planiranje liječenja negoli simptomi. Ako procijeni da bi u okviru svoje psihoterapijske škole mogao raditi s pacijentom i pomoći mu, preferira svakako započeti bez medikamentnog liječenja.

„Obično se simptomi povuku unutar nekoliko mjeseci, a ako pacijent osjeti potrebu za ‘dubljim’ psihoanalitičkim radom, predlažem prelazak u psihoanalizu ‘na kauču’ uz tri seanse tjedno. Ako se simptomi ne povlače u prvoj fazi psihoterapije, ponekad razmatram i uključenje medikamente terapije. Ako na psihoterapijski intervju dođe osoba kod koje su dominantni simptomi iz depresivnog kruga, bitno je razlučiti udio konstitucionalne biološke komponente. Ranije, kada je bilo manje zbrke u dijagnostici koju je unio DSM pokušavajući pojednostaviti dijagnosticiranje, postojale su reaktivne psihogene depresivne epizode, neurotska depresija te endogeni procesi, odnosno manično depresivna psihoza. Prve dvije su definitivno indikacija za psihoanalitičko psihoterapijsko liječenje sa ili bez lijekova dok je treća kategorija primarno indikacija za medikamentno liječenje uz često nužno i hospitalno liječenje, a psihoterapija više kao dodatna metoda, često grupna ili suportivna“, objasnio je Matačić.

Premda je, kako je rekao, kao psihoanalitičar u dugotrajnu edukaciju uložio mnogo vlastita novca, cijena sata njegova rada ne razlikuje se bitno od prosječne cijene psihoterapije u Hrvatskoj koja je 300 kuna. Prije privatne prakse radio je u Klinici kao „psihoterapeut na uputnicu“ 10 godina te je istaknuo da u državnim institucijama još uvijek ima dobrih liječnika i psihoanalitičkih psihoterapeuta koji pokušavaju održati psihoterapijski okvir i omogućiti i manje imućnim pacijentima psihoanalitičku terapiju. Žali zbog činjenice da je pacijenata sve više jer se i „psihoterapijska kultura“ u našoj sredini povećala, ali psihoanalitičkih terapeuta u institucijama je, smatra Matačić, čini se sve manje.

Smatra da psihoterapija svakako ne bi trebala biti privilegija samo onih dubljeg džepa, ali i da bi jednako tako pretjerano bilo govoriti o „pravu na psihoterapiju“ te bi to doživio kao dio „sveopće histerije o ljudskim pravima“. Stoga bi, zaključio je, formulacija o „mogućnosti i dostupnosti“ psihoterapije onima koji je stvarno trebaju bila adekvatnija.

Ne misli da je povećanje svijesti o potrebi psihoterapije u Hrvatskoj stvar mode, nego sazrijevanja društva te bi prije rekao da je na djelu „pomodnost postajanja psihoterapeutom“. Primijetio je da je prisutnija stigmatizacija psihijatrije nego psihoterapije i da mnogi preferiraju psihoterapiju kod psihologa jer „psihijatri liječe lude“.

Sveučilišna profesorica na Odsjeku za psihologiju FFZG-a, klinička psihologinja i kognitivno-bihevioralna psihoterapeutkinja Nataša Jokić-Begić objasnila je da je KBT strukturirana, cilju usmjerena terapija koja primjenom tehnika učenja vodi promjeni ponašanja i mišljenja te time mijenja i emocionalna stanja osobe.

Kako bi ta teorija funkcionirala na primjeru osoba koje imaju anksiozne i depresivne simptome ili dijagnoze tih poremećaja?

„U slučaju osobe koja pati od depresivnih epizoda cilj bi mogao biti povećanje ugodnih aktivnosti, razvijanje vještina suočavanja s problemima, samoregulacija raspoloženja. Osobu bi se poticalo na strukturiranje aktivnosti tijekom dana, učilo bi je se kako pobuditi ugodu, kako samu sebe pohvaliti, kako prepoznati vlastiti pesimizam i zamijeniti ga realističnijim pogledom na život. Anksioznu osobu učilo bi se da prepozna stvaranje i utjecaj katastrofičnih pretpostavki o teškoj bolesti koje se uvijek pokažu pretjeranima. Tijekom terapije mijenjao bi se taj pogrešni obrazac mišljenja realističnijim. Učilo bi je se kako prepoznati vlastitu tjeskobu, što učiniti kad se pojavi, kako se relaksirati. Zaključno, kognitivno-bihevioralne terapije su kratke, suradničke i na problem orijentirane terapijske metode koje su usmjerene na ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života ljudi s različitim psihičkim smetnjama. Temeljna pretpostavka na kojoj počiva KBT je da ljudi imaju neograničeni kapacitet učenja kroz čitav životni vijek. Uče se kako funkcionalna tako i disfunkcionalna ponašanja i doživljavanja. Svako ponašanje i doživljavanje koje je naučeno, može se zamijeniti drugim koje će za osobu biti funkcionalnije.“

Kako je rekla, prema epidemiološkim podacima, a i prema osobnom kliničkom iskustvu, anksiozne i depresivne smetnje najčešće su u populaciji. Javljaju se od rane dječje dobi i praktički su pratilja ljudskog postojanja. „Osim toga, današnje okružje i suvremeni način života pogoduju intenziviranju anksioznosti i depresivnosti. Iako živimo u najsigurnijem mogućem vremenu otkad je čovječanstva, dojam koji se stvara je da su opasnosti svugdje oko nas. To je plodno tlo za razvoj anksioznosti, a dugotrajna anksioznost je još plodnije tlo za razvoj depresivnosti. Živimo u sigurnom vremenu, ali sve je više zabrinutih i tužnih ljudi. Zapanjujući je podatak da na svijetu više ljudi umre zbog samoubojstva nego što pogine u ratovima, razbojstvima i terorističkim napadima zajedno. Da, anksioznost i depresija najčešći su razlozi dolaska na psihoterapiju.

KBT tretman je izrazito učinkovit u tretmanu anksioznih i depresivnih stanja. U preporukama za tretman različitih psihopatoloških poremećaja Američko psihijatrijsko udruženje sugerira primjenu kognitivno-bihevioralnih tehnika kod 80 posto različitih poremećaja, što predstavlja najčešće preporučen psihoterapijski pristup. Nacionalni institut za mentalno zdravlje Velike Britanije preporučuje KBT kao psihoterapiju izbora u tretmanu anksioznih poremećaja, posebice fobija, paničnog poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja, opsesivno- kompulzivnog poremećaja, bulimije i depresije“, istaknula je Nataša Jokić-Begić.

Ustvrdila je da je kognitivno-bihevioralna terapija jedna od najčešće korištenih i svakako najistraživanijih oblika psihoterapije. Ponikla je iz psihologije kao znanosti i stoga je temeljna vrijednost na kojoj počiva objektivna provjerljivost. Tijekom terapije, nastavila je, kontinuirano provodi vrednovanje provedenog postupka koje podrazumijeva višekratna mjerenja ponašanja koje je predmet promjene. Mjerenja se provode prije, u tijeku i po završetku tretmana, a podaci se prikupljaju iz više izvora: procjene i iskaza klijenta, procjene i zapažanja bliskih osoba, direktnim opažanjem i mjerenjem ponašanja te po potrebi raznim fiziološkim mjerenjima: „U šali bi se moglo reći da kognitivno-bihevioralni terapeuti nisu emocionalno vezani za svoje tehnike kao što su terapeuti nekih drugih terapijskih škola, već vjeruju isključivo objektivnim znanstvenim dokazima.“

Naglasila je da prije svega treba utvrditi je li pravac primjeren osobi koja ima neki problem, s obzirom na to da ima ljudi kojima ne odgovara aktivni pristup koji je nužan u KBT-u. U kojim je slučajevima tako?

„Ili žele puno pričati o sebi, a manje raditi konkretne aktivnosti. Ili imaju uvjerenje da je nužno razgovarati samo o prošlosti, jer tamo leži uzrok problema. Ili smatraju da je terapeut glavni uvjet promjene, a ne oni sami. U ovom pristupu klijent i terapeut su partneri koji se zdušno posvećuju rješavanju problema koji narušava kvalitetu života klijenta. Oni tome pristupaju zajednički, suradnički, kao nekom projektu. Klijent dobiva puno zadaća, glavni rad odvija i se između seansi.

Psihoedukacija je neizostavan, ako ne i najvažniji dio tretmana koji provodi terapeut, učeći klijenta kako o njegovom problemu tako i tehnikama koje su univerzalno korisne za suočavanje sa životnim teškoćama. Jedna od prvih zadaća koju će klijent dobiti je da pročita o svome poremećaju, da nauči iz dobre literature o čemu se radi, što dosadašnje spoznaje govore zašto ljudi pate od takvih problema, koliko često se javlja i kako se rješava. Naoružan znanjem dolazi na drugu seansu na kojoj s terapeutom dogovara ciljeve i razvija plan rada. Kreće provedba plana, terapeut je tu da hrabri, podupire, osnažuje, motivira, njeguje, ali klijent je glavni protagonist. Iz toga vam je vjerojatno jasno da nisu svi klijenti ni spremni, ni zreli, ni motivirani za takav rad na sebi koji nije uvijek ugodan. U tom slučaju sugerirat ću neki drugi 'nježniji' pristup“, odgovorila je Nataša Jokić-Begić.

Istaknula je da je važno da je atmosfera u tretmanu pozitivna, da se potiču optimizam, dobra volja i visoka motivacija, ali to ne znači da ne smije biti suza, tuge i straha. No KBT je usmjeren, nastavila je, k pozitivnom, k suočavanju, prihvaćanju teških situacija s uvjerenjem da život treba živjeti najbolje što se može u skladu s vlastitim vrijednostima: „Kad ti život dade limun, od njega treba napraviti limunadu. Ja nikada svoje klijente ne sažalijevam, uvijek se trudim pronaći ono zdravo i snažno u njima i to poticati. No znalo se dogoditi da me sažaljenje preplavi. Tada sam znala da nisam za njih dobar terapeut i nježno sam ih usmjerila k onima koji su im mogli bolje pomoći.“

Tomislav Rončević je profesor psihologije, Gestalt psihoterapeut i predsjednik Društva Gestalt i integrativnih psihoterapeuta Hrvatske. Istaknuo je da u navedenim slučajevima anksioznih i depresivnih simptoma vjerojatno postoje kapaciteti osobe koji nisu razvijeni i iskorišteni. Po njegovu mišljenju postoji u pozadini i cijeli niz iskustava, zadržanih emocionalnih reakcija, stavova, uvjerenja i navika koje podržavaju postojeću dinamiku, a na svemu tome može se raditi.

Kako je rekao, o navedenim dijagnozama može govoriti samo stereotipno jer je svaki čovjek specifičan te su unutarnje dinamike za svakog jedinstvene i istražuju se u suradnji s klijentom:

„Kliničke slike koje navodite mogu biti uzrokovane gotovo beskrajnim nizom okolnosti. Ako otklonimo kao uzrok psihoorganska oštećenja, u pozadini ćemo naći životnu priču pojedinca. Kod osoba s izraženom anksioznošću, kakav je vaš prvi primjer, uz strahove u pozadini često nalazimo i niz drugačijih emocija, misli i ponašanja. Osvještavanjem i proradom sadržaja oslobađaju se resursi za nove načine stupanja u odnos sa sobom i drugima, manje temeljene na strahovanju. Anksioznost često nalazimo kod osoba koje oklijevaju tražiti podršku u okolini, koje se suočavaju sa značajnim gubitcima ili koje sputavaju vlastitu energiju. Kod slučajeva kakav opisujete u drugom primjeru često postoji nešto važno čemu se ne daje važnost, a što potkopava osjećaj smisla i motivaciju za druge važne stvari. Vrijedi istražiti i jesu li u ranim iskustvima sputavani kapaciteti osobe za aktivno suočavanje i progresivan odnos prema životu. Ako jesu, u terapiji se može raditi na tim nerazvijenim kapacitetima.“

Naglasio je da su anksiozni, depresivni ili anksiozno-depresivni simptomi prisutni kod gotovo svih klijenata koji mu se obraćaju, u većoj ili manjoj mjeri.

„Prisutni su u općoj populaciji, nisu nužno indikacija psihičke bolesti ili poremećaja, to ovisi o njihovu intenzitetu i zastupljenosti. Kad govorimo o težini simptoma, možda bi se tek četvrtina klijenata koji mi se obraćaju za pomoć mogla svrstati među osobe koje intenzivno pate pa je potreban dug i intenzivan rad. Važno je napomenuti i da su zasluge i odgovornosti za ishod psihoterapije većim dijelom na strani klijenta jer je klijent taj koji prolazi krize i izdržava teškoće. Klijente rijetko odbijam, u rad se upuštam kad god mislim da mogu pridonijeti dobrobiti klijenta, a kod težih stanja redovito upućujem i na paralelan angažman psihijatra. Inače, ne mislim da je Gestalt terapija najbolji pristup za sve niti si uzimam za pravo da znam koji je pristup najbolji za kojeg klijenta. Klijentima preporučujem da istraže dostupne informacije i daju si priliku iskusiti više pristupa ili terapeuta te da na temelju svog osjećaja sami odluče što je za njih najbolje“, rekao je Rončević.

Smatra da bi osoba koja se bavi mentalnim zdravljem trebala biti dobro upućena u psihodijagnostičke kategorije, znati prepoznati dijagnozu i razmišljati o klijentu iz te perspektive, no podcrtao je da su dijagnoze tek jedna od više mogućih perspektiva na stanje klijenta. Problem s dijagnozama nastaje, istaknuo je, ako ih klijent doživi kao stigmu ili konačnost pa one postanu element koji otežava oporavak. Dijagnoze u psihijatriji nisu egzaktne kao u drugim granama medicine te je često nejasno kako se razvila određena klinička slika.

„Psihoterapija može mnogo učiniti na obrascima koji su nastali pod utjecajem okolinskih čimbenika, a kad dođemo do toga, onda nije u prvom planu koja je točno dijagnoza, već koja su iskustva klijenta u pozadini njegovih teškoća. U tom smislu umjesto dijagnozom bavimo se živim tkivom iskustva, jer je u tom dijelu moguća promjena. Osim toga, dijagnoze stavljaju fokus na područja u kojima su teškoće, a da bi se ostvarila promjena potrebno je imati u vidu i osnaživati zdrava područja. Suočavanje s potisnutim sadržajima je potrebno, no u radu je potrebna pažljivost jer izlaganje klijenta iskustvima koja ne može podnijeti može biti kontraproduktivno i opasno. Zato je važno da terapeut poštuje i sluša klijenta, da od njega traži informaciju o tome što je prihvatljivo a što ne. U teoriji Gestalt terapije naglašava se važnost kontakta, a to među ostalim znači važnost komunikacije o tome što klijent doživljava. Da se metaforično izrazim, u putovanju u podzemlje terapeut bi trebao biti pratnja koja osvjetljava područje, a ne osoba koja klijenta gura u mrak“, zaključio je Rončević.

Psihoterapeutkinja Bosiljka Boba Lojk bavi se terapijskim radom 36 godina. Stručna je voditeljica Europskog instituta za realitetnu psihoterapiju i generalna tajnica Europske asocijacije za realitetnu psihoterapiju. Realitetnu psihoterapiju podučava od 1990. u Hrvatskoj, Sloveniji, Bosni i Hercegovini, Finskoj i na Malti. Istaknula je da je među njenim klijentima koji maju psihijatrijsku dijagnozu dosta onih koji su vjerovali u „čarobnu pilulu“ pa su se, vidjevši da je nema, odlučili za psihoterapiju. Referirajući se na hipotetski slučaj anksiozne osobe, rekla je sljedeće:

„Osoba čiji je fokus na budućnosti koja je uvijek neizvjesna, pokušava se preusmjeriti s nečega što u sadašnjosti u njenom životu nije tako kako bi htjela da bude. Do preusmjeravanja dolazi jer dulje vrijeme ne nalazi način da postigne ono što želi. Pokušaj da upravlja nečim čime ne može upravljati onemogućava je u tome da u sadašnjosti pronađe načine da upravlja onim što može, vlastitim ponašanjem u odnosima s drugima. Pretjerana briga i strah u funkciji su povezivanja odnosno zadovoljavanja potrebe za ljubavi s ljudima koji su joj važni. Istovremeno, navedeni simptomi ‘podsjećaju’ je na to da nešto u životu treba korjenito mijenjati. Prihvati li ideju da sama upravlja svojim mislima i akcijom, otkrit će da su osjećaji kao i tjelesni simptomi tijesno s njima povezani. Odlukom da preusmjeri misli na sadašnji trenutak, učini samoprocjenu svojih očekivanja i izabrane percepcije okolnosti u kojima živi te na osnovu toga poduzme konkretne korake koji ovise isključivo o njoj, u velikoj mjeri doprinijet će svom duševnom zdravlju.“

Napomenula je da depresiju u realitetnoj psihoterapiji ne smatraju stanjem u kojem se pojedinac nađe, već ponašanjem koje se dugotrajno razvija. Kad govorimo o ponašanju, gledamo ga kao nedjeljivu cjelinu akcije, misli, osjećaja i fizioloških procesa koji su međusobno povezani i nedjeljivi:

„Akcija i mišljenje su oni aspekti ljudskog ponašanja kojima upravljamo direktno, a osjećaji i fiziologija slijede našu produkciju u tim aspektima. Mijenjajući akciju i način razmišljanja, mijenjamo i osjećaje i fiziologiju, što znači da njima upravljamo indirektno. Klijentica koja za sebe kaže da osjeća manjak energije, povremenu bezvoljnosti te to potkrepljuje time da je melankolik, oduvijek pesimistična, nema volje izaći iz kreveta, obavljati kućanske poslove ni biti u blizini bliskih ljudi vrlo aktivno, imajući u vidu da je govor aktivnost, razvija osjećaje o kojima govori jer su sadržaj govora njene misli. Bilo bi čudno da se osjeća dobro. Energiju, kao i volju i dobro raspoloženje, proizvodimo načinom na  koji razmišljamo o sebi, svom životu i onome što činimo. Jednako proizvodimo i bezvoljnost i loše raspoloženje. To što ‘objektivno’ sve izgleda sređeno u njezinu životu, nekom drugom subjektivno sigurno nije tako, jer da jest, mi tu gospođu nikad ne bismo sreli. Kao što sam već rekla, trebalo bi preispitati čime u životu nije zadovoljna jer to što ne uspijeva realizirati pokušava postići na način koji joj dodatno šteti.“

Stanislav Matačić odgovorio je na pitanje je li za psihoterapiju potrebna „vjera“ u širem smislu – kako klijenta u metode, uspjeh terapije i vlastiti potencijal, tako i terapeuta u vlastiti pravac i smisao toga što radi. „Što se tiče vjere, držim da je u najširem smislu ona ljudima potrebna. I vjera i povjerenje. Nikada nisam psihoanalizu, iako je neki laici vide gotovo kao religioznu sektu, doživljavao kao dogmu. Uvijek sam je propitivao i ponovno se uvjeravao kako u njene moći tako i u granice – i tako će biti dokle je god budem prakticirao. Psihoanaliza nije religija, ona je profesija, vještina pa i umjetnost, usudio bih se reći. Nema konačnih rješenja, krize su normalna stvar u svakom procesu. Kroz krize odrastamo i sazrijevamo, učvršćujemo identitet. Premda vidim probleme i u psihijatriji kao struci, nikada nisam sumnjao u nju i u njenu važnost za pojedinca i za društvo. Inspiraciju za rad ne moram si ‘ulijevati’, premda ponekad bude i teško pa i krizno, sam rad mi je inspiracija“, zaključio je Matačić.

Komentiraj